Bulletin d'adhésion.


Imprimez ce bulletin et l'envoyer à :
A.C.P.P.D.L. 11, Chemin des Hauts Bouillons - 77400 Lagny-sur-Marne
accompagné d'un chèque du montant de la cotisation.
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Je déclare adhérer à " l'Association Contre le Projet de Prolongation de la
Déviation de Lagny D 934 " et à ses statuts.
ACPPDL 11, Chemin des Hauts Bouillons - 77400 Lagny-sur-Marne
J'envoie ci-joint (1) ma cotisation pour l'exercice 2011 / 2012

Soit 12 € (décision A.G. du 29/04/2011)

+ versement de soutient : . . . . . . . € (facultatif, mais vivement souhaité : 8 - 16 - 24,...)

NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @. . . . . . . . . .


Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Signature . . . . . . . . . . . . . . . .

(1) Par chèque bancaire ou postal libellé au nom de : "A.C.P.P.D.L."




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